Inschrijfformulier Mama Vitaal Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. Wij zullen dan zo spoedig mogelijk contact met u opnemen. Datum aanmelding Naam Voornaam Achternaam Adres Straat + huisnummer Postcode + Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer Geboortedatum Emailadres Huisarts Specialisten Gynaecoloog Verloskundige Beroep Hoeveel weken ben je nu zwanger? Wat is de uitgerekende datum? Is dit je eerste zwangerschap?JaNeeIndien van toepassing; hoe oud zijn je andere kinderen? Indien van toepassing: hoe verliep(en) je vorige zwangerschap(pen)? Thuisbevalling Ziekenhuisbevalling poliklinisch Ziekenhuisbevalling medisch Ingeleid Ingreep knip Ingescheurd een beetje Ingescheurd ver Ingescheurd totaal ruptuur Fors mee drukken op de buik bij persen Vacuümverlossing Tangverlossing Keizersnede gepland Keizersnede spoed Hoe verloopt de huidige zwangerschap tot nu toe? Zijn er bijzonderheden bij de zwangerschapscontroles? Heb je nu klachten tijdens de zwangerschap? Welke klachten zijn op jou van toepassing? Hartafwijking Hoge bloeddruk Bloedarmoede Schildklierafwijking Diabetes Mellitus (suiker) Rug- en/of bekkenpijn Vroegtijdige geboorten Meerlingenzwangerschap Weinig actief bewegen Extreme gewichtstoename Extreem ondergewicht Incontinentie Voorliggende placenta Probleem baarmoedermond Groeiachterstand baby Veelvuldig harde buiken Vroegtijdig weeën Gebroken vliezen Overige bijzonderheden Gebruik je medicijnen? Zo ja, waarvoor? Heb je weleens operaties ondergaan? In buik-, bekken-, lage ruggebied? Zo ja, welke soort operatie? Doe je aan sport? Geef aan wat van toepassing is: Nooit gesport Momenteel niet, maar vroeger veel Door de zwangerschap niet meer Al lang niet meer Ja (vul hieronder in welke sport) Ik doe aan de volgende sporten:Heb je weleens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Nee Ja (vul hier onder in wat voor soort) Ik heb zwangerschapsbegeleiding gehad, namelijk:Waarom heb je gekozen voor Mama Vitaal? Wat verwacht je ervan? Verbeteren uithoudingsvermogen Trainen onder fysiotherapeutische begeleiding Ter voorkoming van klachten (preventie) Klachtenvermindering Meer bewegen Ontspanning Anders Heb je overleg met je verloskundige/arts over deelname Mama Vitaal? Ja Nee Burgerlijke staat Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Geregistreerd partnerschap Gescheiden Alleenstaand Thuiswonend Weduwe Zijn er andere bijzonderheden over je fysieke toestand of privé-omstandigheden die voor de Mama Vitaal-docent van belang zijn om te vermelden?
